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管理动态2:医联体:出路究竟在哪里

【摘要】:
上周,刊发了对卫生部部长陈竺的独家专访。其中,“医联体”是陈竺谈到最多的关键词之一。医联体到底能解决什么问题?它推进的关键点和难点是什么?相关各方都应作出哪些调整?出席全国政协十二届一次会议的政协委员对此进行了热烈讨论。  拉回“错位就医”这匹野马  福建省宁德市副市长陈兴生委员去年跑了106家乡镇卫生院进行调研,发现大量基层医疗卫生机构不招患者待见。  “我们面临的就医难,折射的是医疗资源配置的
  上周,刊发了对卫生部部长陈竺的独家专访。其中,“医联体”是陈竺谈到最多的关键词之一。医联体到底能解决什么问题?它推进的关键点和难点是什么?相关各方都应作出哪些调整?出席全国政协十二届一次会议的政协委员对此进行了热烈讨论。
  拉回“错位就医”这匹野马
  福建省宁德市副市长陈兴生委员去年跑了106家乡镇卫生院进行调研,发现大量基层医疗卫生机构不招患者待见。
  “我们面临的就医难,折射的是医疗资源配置的严重失衡。一方面大医院人满为患,另一方面二级医院和社区卫生服务机构门可罗雀。”北京市卫生局局长方来英等多位委员认为,即使在北京这样优质医疗资源相当丰富的地区,也难以消化无序就医的患者群体,更别说其他地区了。而且正是由于这一现状和趋势,才导致大医院无度扩张、基层医疗萎缩和前期建设成果的浪费。
  医联体正是通过将同一个区域内的医疗资源整合在一起,希望拉回“错位就医”这匹脱缰的野马,引导患者有序就医,分层次就医。
  患者观念基层能力都要变
  全国人大代表、温州医学院院长瞿佳介绍,该市文成县人民医院在被托管前,全院在编在岗卫技人员近300人,共设有一级临床科室和医技辅助科室26个。按照新型农村合作医疗制度规定,本地人到该院看病住院,可报销七成左右的费用。再辅以乡镇卫生院、诊所等,可以说,文成县具备了“小病不出乡,大病不出县”的基础条件。但事实并非如此。瞿佳说,文成县相对富裕的老百姓“小病当大病看,大病到城里看”成为常态。文成县的产妇宁愿跑到温州市区,也不愿在县人民医院生产;普外科的病人,只要手术难度稍微高一点,就赶往瑞安、温州市区的医院……县人民医院280多张病床的利用率一度低至64.32%。
  2011年8月,由该县政府牵线搭桥,文成县人民医院正式由温医附一院全面托管,增挂“温州医学院附属第一医院文成院区”的牌子。托管后,通过人才输入、管理收入、质量提升、安全管控等系列措施让文成县人民医院焕发新的生机。现在,病人回流明显,床位使用率升至93.2%。
  “首先要改变大家的观念,调动各方的积极性。”上海市卫生局副局长黄峰平委员分析,要改变患者“基层水平低、看不好病”的观念,改变他们的就医习惯,需要通过健全机构、提高基层医疗水平、建立通畅的预约转诊机制来实现。
  除了改变患者就医习惯外,还要激发基层医疗卫生机构的活力。黄峰平认为,之前的医改已经基本完成了基层医疗卫生机构的硬件建设,现在关键是要让基层有一支合格的人才队伍。如打造引进人才“政策包”,包括在经济报酬、发展前景、住房、入籍等方面制定优惠政策,成倍提高基层医疗卫生机构中、高职称晋升比例,晋升考评时加大卫生服务、医疗技术权重等。
  而医联体的成功运行,最主要的还是调动大医院的积极性。受访委员一致表示,仅仅口头上要求公立医院体现公益性、责任感不行,一定要有抓手、有筹码,如医保、财政资金划拨等。
  属地化管理是个大坎儿
  据介绍,根据目前的探索,医联体分为两种:松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团。包括上海市在内的试点地区大多采用的是前者。
  “要让医联体达到最终效果,调动各方积极性,尤其是把大医院拉入医联体,最有效的办法就是采取紧密型,这也是目前最难办的。”有委员表示。
  北京大学第三医院原院长陈仲强委员分析,首先需要打破行政壁垒。他举例说,2008年北京奥运会时,国家把所有资金都划拨到北京市。等到医疗保障任务执行完,北京市属医院很快拿到了补偿经费,北大三院却被踢了皮球。“市里说我们是‘国家队’,找国家要钱;国家又说钱都拨到北京市了。”陈仲强表示,要让医联体紧密联系,属地化管理是绕不过却难迈过的一个大坎儿。
  对此,黄峰平坦言,上海市也面临同样的难题,“我们市里已经跟卫生部、总后卫生部签了协议。但现在主要还是停留在增量部分,在一定程度上给予部属医院的服务补偿,原有的体制并没有被打破”。
  此外,对于医联体的管理机构性质定位也需要好好考量,“我们现在很容易政企不分,是政府机构但又想赚钱,是企业又得办政府的事情。”有委员表示。
  可以“小步走不停步”
  “其实,这当中有一个悖论,如果采用‘休克疗法’一下子改,影响太大,变数太多,怕难以控制;如果一点一点改,牵扯面太广,怎么改都被其他方面掣肘又难以配套,所以有点纠结。”有委员分析。
  在委员们看来,上海市被认为“比较聪明”的经验是,“都在新医院试点,如果有什么问题,新医院刚刚起步,业务量也不大,服务人群也不大,随时可以调整。”
  有感于医联体改革之艰难,结合医联体的目标作用,黄峰平建议,医联体试点一定要结合区域卫生配置情况,就医秩序还算合理的地区没有必要追赶这一“潮流”。而对于上海市的试点,黄峰平用“小步走、不停步”来描述,“过程要慎之又慎,尽量想好再动,减少财政过多震荡,引起不必要的麻烦。但对于目标,我们是没有疑问的”。他表示,这一改革最终要实现全面社区首诊、取消大医院门诊,引导居民合理就医,盘活并充分合理利用整个医疗服务资源,降低群众就医负担。
  “全国不少试点都在做,尤其是北京、上海。现在完全可以有一个阶段性的总结报告出来,这样有助于总结经验,发现问题。”有委员提议。
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  武汉要建25个医疗联合体
  用实体模式和契约模式实现大医院与基层“三通”
  今年,湖北省武汉市将推开“下管一级”医疗服务联合体模式,以二级和二级以上公立医院为龙头,在全市建立25个区域医疗联合体。2月25日,在武汉市卫生工作会议上,该市卫生局局长李滔表示,区域医疗联合体将由一家大医院牵头,联合区域内的二级医院、社区卫生服务中心组建,市民在联合体内的社区医院首诊,根据需要逐级转诊,充分利用有限的医疗资源,缓解看病难。
  据了解,武汉市将推广的医疗服务联合体模式包括实体性联合体和契约式联合体。实体性联合体以武汉市第五医院为代表,通过大医院直管基层医疗卫生机构实现所有权及资产整合;契约式联合体则由公立大医院与基层医疗卫生机构,以技术、管理、信息等要素联合组成,逐步形成公立医院与基层医疗卫生机构人通、财通、医通。
  李滔表示,在医疗联合体内,武汉市将鼓励大医院设立全科医学科,做实社区首诊和双向转诊,推动卫生资源纵向整合。同时,用支付方式改革来推动医疗联合体建设,通过总额控制等支付方式改革使医疗联合体内的各方真正成为利益共同体,充分发挥医疗机构的改革积极性,促进分级诊疗,进而提高医疗资源的利用率。
  宣传处供稿